Eigenerklärung zu Ausschlussgründen nach DGUV V3
Facility Management: Elektrische Sicherheit » DGUV V3 » Ausschreibung » Eigenerklärung zu Ausschlussgründen
Eigenerklärung zu Ausschlussgründen
Dieses Formblatt dient als strukturierter Nachweis der wirtschaftlichen, finanziellen, technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit für die Vergabe von DGUV V3 Prüfleistungen im Rahmen eines Verhandlungsverfahrens mit Teilnahmewettbewerb. Der Bewerber oder Bieter legt hiermit in standardisierter Form dar, dass er über eine tragfähige wirtschaftliche Grundlage, eine belastbare Organisationsstruktur, geeignete technische Ressourcen sowie ausreichend qualifiziertes Personal verfügt, um die ausgeschriebenen Leistungen fachgerecht, fristgerecht und dokumentationssicher zu erbringen. Die einheitliche Struktur des Formblatts soll eine vergleichbare, transparente und prüffähige Eignungsbewertung ermöglichen.
Eigenerklärung zu Ausschlussgründen korrekt einreichen
- Zweck und Verwendung des Formblatts
- Allgemeine Ausfüllhinweise
- Angaben zum Bewerber oder Bieter
- Nachweis der wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit
- Versicherungsschutz
- Ergänzende Angaben zum Versicherungsschutz
- Nachweis der technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit
- Referenzblatt B
- Referenzblatt C
- Technisches Personal und Schlüsselqualifikationen
- Organisations- und Einsatzstruktur
- Qualitätssicherung und Prozesszuverlässigkeit
- Inanspruchnahme von Kapazitäten Dritter oder Angaben zur Bietergemeinschaft
- Anlagenverzeichnis
- Bietererklärung
- Hinweis für die Vergabestelle
Zweck und Verwendung des Formblatts
Das Formblatt ist ausschließlich für die Vorlage von Eignungsnachweisen zur wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit sowie zur technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit bestimmt. Es erfasst nur diejenigen Angaben, die für die formale Eignungsprüfung in der Teilnahmestufe relevant sind. Sonstige Unterlagen, die nicht ausdrücklich in den Vergabeunterlagen gefordert sind, sollen nicht beigefügt werden, soweit sie für die Eignungsprüfung nicht erforderlich sind.
Das Formblatt ist vollständig auszufüllen. Soweit zusätzliche Nachweise, Referenzblätter, Qualifikationsbelege oder Verpflichtungserklärungen beizufügen sind, sind diese in den vorgesehenen Feldern eindeutig zu benennen und als Anlagen kenntlich zu machen.
Allgemeine Ausfüllhinweise
| Sprache | Alle Eintragungen sind in der in den Vergabeunterlagen festgelegten Verfahrenssprache vorzunehmen. Ergänzende Unterlagen in einer anderen Sprache sind nur beizufügen, soweit dies zugelassen ist und die geforderte Übersetzung oder Erläuterung beigefügt wird. |
|---|---|
| Vollständigkeit und Richtigkeit | Sämtliche Angaben müssen vollständig, zutreffend, aktuell und auf Verlangen belegbar sein. Unzutreffende oder veraltete Angaben können sich auf die Eignungsbewertung auswirken. |
| Bezug der Angaben | Alle Angaben müssen sich auf den Bewerber oder Bieter beziehen. Werden Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch genommen oder besteht eine Bietergemeinschaft, sind die Angaben entsprechend kenntlich zu machen. |
| Nicht zutreffende Felder | Felder, die im Einzelfall nicht einschlägig sind, sind mit dem Vermerk [nicht zutreffend] zu kennzeichnen. Leere Felder sollen vermieden werden. |
| Nachweisform | Soweit in den Vergabeunterlagen nichts Abweichendes bestimmt ist, können in dieser Verfahrensphase Eigenerklärungen ausreichen. Dokumentennachweise sind [beigefügt / auf gesonderte Anforderung vorzulegen / vor Zuschlag vorzulegen]. |
| Änderungen | Wesentliche Änderungen der wirtschaftlichen oder technischen Leistungsfähigkeit nach Einreichung des Formblatts sind der Vergabestelle unverzüglich mitzuteilen. |
Angaben zum Bewerber oder Bieter
| Vollständige Firma | [Bitte vollständigen eingetragenen Unternehmensnamen eintragen] |
|---|---|
| Rechtsform | [Bitte eintragen] |
| Sitz | [Bitte vollständige Anschrift eintragen] |
| Registergericht und Registernummer | [Bitte eintragen, soweit vorhanden] |
| Umsatzsteuer-Identifikationsnummer oder gleichwertige Angabe | [Bitte eintragen, soweit vorhanden] |
| Ansprechperson für dieses Formblatt | [Name, Funktion, E-Mail und Telefon eintragen] |
| Korrespondenzanschrift | [Bitte eintragen, sofern abweichend vom Sitz] |
| Teilnahmemodell | ☐ Einzelbewerber oder Einzelbieter ☐ Bietergemeinschaft ☐ Inanspruchnahme von Kapazitäten Dritter |
| Federführendes Mitglied | [Nur bei Bietergemeinschaft ausfüllen] |
| Weitere beteiligte Unternehmen | [Bitte Unternehmen benennen, soweit einschlägig] |
Umsatzangaben
Bitte tragen Sie die Umsatzangaben für den in den Vergabeunterlagen festgelegten Referenzzeitraum ein. Soweit Umsätze für vergleichbare Leistungen nicht gesondert ausgewiesen werden, ist die zugrunde gelegte Ermittlungsmethode kurz zu erläutern. Währung: [bitte eintragen].
| Finanzkennzahl | Referenzjahr A | Referenzjahr B | Referenzjahr C |
|---|---|---|---|
| Gesamtjahresumsatz | [Bitte eintragen] | [Bitte eintragen] | [Bitte eintragen] |
| Umsatz mit vergleichbaren Prüf- oder Inspektionsleistungen | [Bitte eintragen] | [Bitte eintragen] | [Bitte eintragen] |
| Umsatz mit DGUV V3 oder vergleichbarer elektrischer Prüfdienstleistung, soweit gefordert | [Bitte eintragen] | [Bitte eintragen] | [Bitte eintragen] |
Versicherungsschutz
Bitte machen Sie Angaben zu den für den Auftrag relevanten Haftpflichtversicherungen und ergänzen Sie, ob der jeweilige Nachweis beigefügt ist oder auf Anforderung vorgelegt wird.
| Versicherungsart | Versicherer | Deckungssumme | Gültig bis | Nachweis |
|---|---|---|---|---|
| Betriebshaftpflichtversicherung | [Bitte eintragen] | [Bitte eintragen] | [Bitte eintragen] | ☐ beigefügt ☐ auf Anforderung ☐ sonstige Angabe |
| Berufshaftpflicht oder vergleichbare auftragsrelevante Versicherung | [Bitte eintragen] | [Bitte eintragen] | [Bitte eintragen] | ☐ beigefügt ☐ auf Anforderung ☐ sonstige Angabe |
| Weitere auftragsrelevante Versicherung | [Bitte eintragen] | [Bitte eintragen] | [Bitte eintragen] | ☐ beigefügt ☐ auf Anforderung ☐ sonstige Angabe |
Ergänzende Angaben zum Versicherungsschutz
[Bitte etwaige Besonderheiten, Selbstbehalte, projektbezogene Erweiterungen oder Verweise auf Anlagen eintragen.]
Erklärung zur wirtschaftlichen Stabilität
| Erklärung | Ja | Nein | Verweis oder Anlage |
|---|---|---|---|
| Über das Unternehmen ist kein Insolvenzverfahren oder vergleichbares Verfahren anhängig, das die ordnungsgemäße Leistungserbringung beeinträchtigen würde. | ☐ | ☐ | [Bitte eintragen oder nicht zutreffend] |
| Es liegen nach unserer Kenntnis keine Umstände vor, die die kontinuierliche Erfüllung der ausgeschriebenen Leistungen wesentlich gefährden würden. | ☐ | ☐ | [Bitte eintragen oder nicht zutreffend] |
| Soweit wirtschaftliche Zuverlässigkeitsangaben in einem gesonderten Formblatt abgefragt werden, wird hierauf verwiesen. | ☐ | ☐ | [Bitte Formblatt oder Anlage benennen] |
Relevante Referenzprojekte oder Referenzverträge
Bitte führen Sie ausschließlich Referenzen auf, die nach Art, Umfang, Komplexität, Betriebsumfeld, Terminorganisation und Dokumentationsanforderungen mit den ausgeschriebenen DGUV V3 Prüfleistungen vergleichbar sind. Die Mindestanzahl der einzureichenden Referenzen, der maßgebliche Referenzzeitraum sowie etwaige Mindestumfänge sind den Vergabeunterlagen zu entnehmen und vor Ausgabe dieses Formblatts als Platzhalter zu ergänzen.
Vergabestellenspezifischer Platzhalter
Mindestanzahl der Referenzen: [bitte eintragen] Referenzzeitraum: [bitte eintragen] Mindestumfang oder Mindestkomplexität: [bitte eintragen]
Referenzblatt A
| Referenztitel | [Bitte Kurzbezeichnung des Auftrags eintragen] |
|---|---|
| Auftraggeber / Branche / Kundentyp | [Bitte Name oder anonymisierte Bezeichnung, Branche und Kundentyp eintragen] |
| Leistungsort / Anzahl Standorte | [Bitte Ort, Region oder Mehrstandortstruktur eintragen] |
| Leistungsbeschreibung | [Bitte Art der ausgeführten DGUV V3 bezogenen Leistungen präzise beschreiben] |
| Art der geprüften Betriebsmittel / Anlagen | [Bitte ortsveränderliche Geräte, ortsfeste Anlagen, Maschinen oder sonstige Prüfobjekte angeben] |
| Umfang / Volumen | [Bitte Prüfvolumen, Anzahl Assets, Standorte oder wiederkehrende Prüfeinheiten eintragen] |
| Vertrags- und Leistungszeitraum | [Bitte Beginn und Ende bzw. laufende Leistung eintragen] |
| Eigene Rolle | [Bitte Hauptauftragnehmer, Mitglied einer Bietergemeinschaft oder Nachunternehmer angeben] |
| Leistungsanteil / eingesetzte Drittunternehmen | [Bitte eigenen Leistungsanteil sowie etwaige Drittleistungen erläutern] |
| Dokumentations- und Reportingumfang | [Bitte Art der Protokolle, Mängellisten, Kennzeichnung oder digitalen Berichte beschreiben] |
| Besondere Komplexitätsmerkmale | [Bitte z. B. hohe Objektanzahl, sensible Betriebsumgebung, strenge Terminfenster oder Mehrstandortkoordination erläutern] |
| Kontakt für Rückfragen | [Bitte Name, Funktion, E-Mail und Telefon eintragen, soweit zulässig; andernfalls Vermerk eintragen] |
| Zugehörige Anlage | [Bitte Anlage oder Referenznachweis benennen] |
Referenzblatt B
| Referenztitel | [Bitte Kurzbezeichnung des Auftrags eintragen] |
|---|---|
| Auftraggeber / Branche / Kundentyp | [Bitte Name oder anonymisierte Bezeichnung, Branche und Kundentyp eintragen] |
| Leistungsort / Anzahl Standorte | [Bitte Ort, Region oder Mehrstandortstruktur eintragen] |
| Leistungsbeschreibung | [Bitte Art der ausgeführten DGUV V3 bezogenen Leistungen präzise beschreiben] |
| Art der geprüften Betriebsmittel / Anlagen | [Bitte ortsveränderliche Geräte, ortsfeste Anlagen, Maschinen oder sonstige Prüfobjekte angeben] |
| Umfang / Volumen | [Bitte Prüfvolumen, Anzahl Assets, Standorte oder wiederkehrende Prüfeinheiten eintragen] |
| Vertrags- und Leistungszeitraum | [Bitte Beginn und Ende bzw. laufende Leistung eintragen] |
| Eigene Rolle | [Bitte Hauptauftragnehmer, Mitglied einer Bietergemeinschaft oder Nachunternehmer angeben] |
| Leistungsanteil / eingesetzte Drittunternehmen | [Bitte eigenen Leistungsanteil sowie etwaige Drittleistungen erläutern] |
| Dokumentations- und Reportingumfang | [Bitte Art der Protokolle, Mängellisten, Kennzeichnung oder digitalen Berichte beschreiben] |
| Besondere Komplexitätsmerkmale | [Bitte z. B. hohe Objektanzahl, sensible Betriebsumgebung, strenge Terminfenster oder Mehrstandortkoordination erläutern] |
| Kontakt für Rückfragen | [Bitte Name, Funktion, E-Mail und Telefon eintragen, soweit zulässig; andernfalls Vermerk eintragen] |
| Zugehörige Anlage | [Bitte Anlage oder Referenznachweis benennen] |
Referenzblatt C
| Referenztitel | [Bitte Kurzbezeichnung des Auftrags eintragen] |
|---|---|
| Auftraggeber / Branche / Kundentyp | [Bitte Name oder anonymisierte Bezeichnung, Branche und Kundentyp eintragen] |
| Leistungsort / Anzahl Standorte | [Bitte Ort, Region oder Mehrstandortstruktur eintragen] |
| Leistungsbeschreibung | [Bitte Art der ausgeführten DGUV V3 bezogenen Leistungen präzise beschreiben] |
| Art der geprüften Betriebsmittel / Anlagen | [Bitte ortsveränderliche Geräte, ortsfeste Anlagen, Maschinen oder sonstige Prüfobjekte angeben] |
| Umfang / Volumen | [Bitte Prüfvolumen, Anzahl Assets, Standorte oder wiederkehrende Prüfeinheiten eintragen] |
| Vertrags- und Leistungszeitraum | [Bitte Beginn und Ende bzw. laufende Leistung eintragen] |
| Eigene Rolle | [Bitte Hauptauftragnehmer, Mitglied einer Bietergemeinschaft oder Nachunternehmer angeben] |
| Leistungsanteil / eingesetzte Drittunternehmen | [Bitte eigenen Leistungsanteil sowie etwaige Drittleistungen erläutern] |
| Dokumentations- und Reportingumfang | [Bitte Art der Protokolle, Mängellisten, Kennzeichnung oder digitalen Berichte beschreiben] |
| Besondere Komplexitätsmerkmale | [Bitte z. B. hohe Objektanzahl, sensible Betriebsumgebung, strenge Terminfenster oder Mehrstandortkoordination erläutern] |
| Kontakt für Rückfragen | [Bitte Name, Funktion, E-Mail und Telefon eintragen, soweit zulässig; andernfalls Vermerk eintragen] |
| Zugehörige Anlage | [Bitte Anlage oder Referenznachweis benennen] |
Technisches Personal und Schlüsselqualifikationen
Bitte geben Sie die für die Auftragsausführung verfügbaren personellen Ressourcen an. Maßgeblich sind diejenigen Funktionen und Qualifikationen, die für die Durchführung, fachliche Aufsicht, Bewertung und Dokumentation der DGUV V3 Prüfleistungen vorgesehen sind.
| Personalkategorie | Verfügbare Anzahl | Qualifikation oder Nachweis | Funktion in der Leistungserbringung | Anlage |
|---|---|---|---|---|
| Verantwortliche technische Leitung | [Bitte eintragen] | [Bitte Qualifikation oder Nachweis benennen] | [Bitte Funktion eintragen] | [Bitte Anlage benennen] |
| Stellvertretende fachliche Leitung | [Bitte eintragen] | [Bitte Qualifikation oder Nachweis benennen] | [Bitte Funktion eintragen] | [Bitte Anlage benennen] |
| Elektrofachkräfte oder befähigte Personen für Prüfungen | [Bitte eintragen] | [Bitte Qualifikation oder Nachweis benennen] | [Bitte Funktion eintragen] | [Bitte Anlage benennen] |
| Prüfkoordination oder Teamleitung | [Bitte eintragen] | [Bitte Qualifikation oder Nachweis benennen] | [Bitte Funktion eintragen] | [Bitte Anlage benennen] |
| Disposition oder Einsatzplanung | [Bitte eintragen] | [Bitte Qualifikation oder Nachweis benennen] | [Bitte Funktion eintragen] | [Bitte Anlage benennen] |
| Dokumentation, Reporting oder Backoffice | [Bitte eintragen] | [Bitte Qualifikation oder Nachweis benennen] | [Bitte Funktion eintragen] | [Bitte Anlage benennen] |
Organisations- und Einsatzstruktur
[Bitte die Einsatzplanung, fachliche Aufsicht, Vertretungsregelung, Sicherstellung von Kapazitätsspitzen, Einweisung neuer Mitarbeitender sowie die Zuordnung von Prüf-, Freigabe- und Dokumentationsverantwortung beschreiben.]
Technische Ausstattung und organisatorische Ressourcen
Bitte beschreiben Sie die technischen, digitalen und organisatorischen Ressourcen, mit denen die wiederkehrenden Prüfleistungen durchgeführt, dokumentiert und koordiniert werden.
| Ressourcenkategorie | Beschreibung | Anlage oder Nachweis |
|---|---|---|
| Prüf- und Messgeräte | [Bitte verfügbare Gerätetypen, Einsatzbereiche und Reservekapazitäten beschreiben] | [Bitte Anlage benennen] |
| Kalibrier- und Prüfmittelmanagement | [Bitte Verfahren zur Überwachung, Pflege und Einsatzfreigabe der Prüfmittel beschreiben] | [Bitte Anlage benennen] |
| Mobile Datenerfassung und Objektkennzeichnung | [Bitte Software, mobile Erfassung, Barcode, RFID oder sonstige Kennzeichnungssysteme beschreiben] | [Bitte Anlage benennen] |
| IT-System für Protokolle und Berichte | [Bitte eingesetzte Systeme, Datenstruktur, Exportmöglichkeiten und Berichtserstellung beschreiben] | [Bitte Anlage benennen] |
| Termin- und Einsatzsteuerung | [Bitte System für Disposition, Tourenplanung, Terminfenster und Mehrstandortkoordination beschreiben] | [Bitte Anlage benennen] |
| Mängelmanagement und Eskalation | [Bitte Erfassung, Priorisierung, Meldung und Nachverfolgung festgestellter Mängel beschreiben] | [Bitte Anlage benennen] |
| Datensicherung, Zugriffsschutz und Archivierung | [Bitte Maßnahmen zur Datenqualität, Datensicherung, Rollenverteilung und Archivierung beschreiben] | [Bitte Anlage benennen] |
Qualitätssicherung und Prozesszuverlässigkeit
Bitte beschreiben Sie die wesentlichen internen Verfahren, mit denen die gleichbleibende Qualität und Nachvollziehbarkeit der Leistungserbringung sichergestellt werden.
Darstellung der Qualitätssicherung
[Bitte beschreiben Sie insbesondere Vorbereitung der Prüfungen, Durchführung und Plausibilisierung der Ergebnisse, Freigabe von Protokollen, Behandlung kritischer Mängel, Korrektur- und Beschwerdemanagement, Überwachung von Qualifikationen und Prüfmitteln sowie interne Kontrollmechanismen.]
Arbeitsschutz, Zutritts- und Betriebskoordination
[Bitte erläutern Sie, wie Zutrittsregelungen, Sicherheitsunterweisungen, Abstimmungen mit dem laufenden Betrieb, sensible Bereiche, Terminfenster und die Minimierung betrieblicher Beeinträchtigungen organisatorisch sichergestellt werden.]
Erklärung zum Einsatz qualifizierten Personals und geeigneter Prüfmittel
| Erklärung | Ja | Nein | Verweis oder Anlage |
|---|---|---|---|
| Für die Leistungserbringung werden nur für die jeweilige Prüfaufgabe geeignete und qualifizierte Fachkräfte eingesetzt. | ☐ | ☐ | [Bitte eintragen oder nicht zutreffend] |
| Die eingesetzten Prüf- und Messmittel werden systematisch überwacht, instandgehalten und vor ihrem Einsatz organisatorisch freigegeben. | ☐ | ☐ | [Bitte eintragen oder nicht zutreffend] |
| Prüfergebnisse, Kennzeichnungen, Mängelmeldungen und Berichte werden nachvollziehbar dokumentiert und geordnet bereitgestellt. | ☐ | ☐ | [Bitte eintragen oder nicht zutreffend] |
Inanspruchnahme von Kapazitäten Dritter oder Angaben zur Bietergemeinschaft
Werden Kapazitäten anderer Unternehmen zur Erfüllung der Eignungsanforderungen herangezogen oder erfolgt die Teilnahme als Bietergemeinschaft, sind die beteiligten Unternehmen und der jeweilige Beitrag zur Eignung eindeutig zu benennen. Die Berücksichtigung solcher Kapazitäten setzt voraus, dass die in den Vergabeunterlagen geforderten Verpflichtungs- und Nachweiserklärungen beigefügt werden.
| Unternehmen | Art der Beteiligung | Beigestellte Kapazität | Verpflichtung beigefügt | Bemerkung |
|---|---|---|---|---|
| [Bitte eintragen] | [Bietergemeinschaft / Nachunternehmer / Eignungsverleiher] | [wirtschaftlich / technisch / personell / Geräte / Organisation] | ☐ ja ☐ nein | [Bitte eintragen] |
| [Bitte eintragen] | [Bietergemeinschaft / Nachunternehmer / Eignungsverleiher] | [wirtschaftlich / technisch / personell / Geräte / Organisation] | ☐ ja ☐ nein | [Bitte eintragen] |
| [Bitte eintragen] | [Bietergemeinschaft / Nachunternehmer / Eignungsverleiher] | [wirtschaftlich / technisch / personell / Geräte / Organisation] | ☐ ja ☐ nein | [Bitte eintragen] |
Anlagenverzeichnis
Bitte geben Sie an, welche Nachweise diesem Formblatt beigefügt sind. Die Benennung der Anlagen ist an die Vergabeunterlagen anzupassen.
| Anlage | Bezeichnung des Nachweises | Beigefügt | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Anlage A | [Umsatzangaben oder Jahreskennzahlen] | ☐ ja ☐ nein | [Bitte eintragen] |
| Anlage B | [Versicherungsnachweise] | ☐ ja ☐ nein | [Bitte eintragen] |
| Anlage C | [Referenznachweise oder Referenzblätter] | ☐ ja ☐ nein | [Bitte eintragen] |
| Anlage D | [Qualifikationsnachweise des Schlüsselpersonals] | ☐ ja ☐ nein | [Bitte eintragen] |
| Anlage E | [Nachweise zur technischen Ausstattung oder zu IT-Systemen] | ☐ ja ☐ nein | [Bitte eintragen] |
| Anlage F | [Verpflichtungserklärungen Dritter oder Erklärung der Bietergemeinschaft] | ☐ ja ☐ nein | [Bitte eintragen] |
| Weitere Anlage | [Bitte eintragen] | ☐ ja ☐ nein | [Bitte eintragen] |
Bietererklärung
Hiermit wird bestätigt, dass die in diesem Formblatt und in den bezeichneten Anlagen gemachten Angaben vollständig, zutreffend und zum Zeitpunkt der Einreichung aktuell sind. Es wird ferner bestätigt, dass auf gesonderte Anforderung weitere Nachweise, Erläuterungen oder Originalunterlagen innerhalb der gesetzten Frist vorgelegt werden und dass die Vergabestelle über wesentliche Änderungen, die die Eignung betreffen, unverzüglich informiert wird.